İşemik kolit

    14.02.2017

    İşemik kolit yoğun bağırsağı qidalandıran qan təchizatının müvəqqəti və ya davamlı kəsilməsi nəticəsində əmələ gələn iltihab prosesidir. İşemik kolit iki növə bölünür:

    • qan axarının zəifləməsi nəticəsində əmələ gələn işemiya
    • divertikulit, bağırsaq şişləri, bağırsağın prolapsı və s. səbəblərdən irəli gələn işemiya.

    İşemik kolit yoğun bağırsağın istənilən hissəsində baş verə bilər, lakin sol tərəfli bağırsaqda daha çox rast gəlinir. Qan təchizatının zəifləməsi nəticəsində əmələ gələn işemik kolit daha çox sağ tərəfli bağırsaqda müşahidə edilir. Bağırsağın aşağıdakı hissələri qan təchizatının azalmasına daha çox həssasdır:

    • qalxan yoğun bağırsaq
    • çöndələn bağırsağın enən bağırsağa keçən hissəsi (dalaq nayihəsində)
    • qalxan bağırsağın çöndələn bağırsağa keçən hissəsi (qara ciyər nayihəsində).

    Eyni zamanda nəzərə alınmalıdır ki, sol bağırsaq abdominal aortanın anevrizması zamanı aparılan cərrahi əməliyyat zamanı daha tez işemiyaya məruz qala bilir. İşemik kolit hallarının 30% çöndələn bağırsağın distal hissəsində (dalağa yaxın) baş verir. 

     

    İşemik kolitin səbəbləri:

    Bağırsağın qan təchizatının qan damarının okluziyası (qapalması), vazospazm (damarın spazmı) və hipoperfuziya nəticəsində müvəqqəti və ya davamlı kəsilməsi işemik kolitə səbəb olur. Burada xüsusilə aşağıdakıları qeyd etmək olar:

    1. bağırsağı qidalandıran qan damarlarının okluziyası:
      1. çöz (mezenterik) arteriyasının trombozu
      2. çöz (mezenterik) arteriyasının embolizasiyası və ya xolesterol embolizmi
    2. Vaskulit və ya qan damarının əsasən autoimmun mənşəli iltihabı:
      1. sistemli lupus eritematozu
      2. poliartritis nodosa
      3. revmatik artrit
      4. Veqener qranulomatozu
      5. Takayasu artriti
      6. Tromboanqiitis obliterans və ya Buerqer xəstəliyi
    3. Yoğun bağırsağın obstruksiyası:
      1. yeni törəmə, şiş
      2. kor bağırsağın volvulusu, siqmavari bağırsağın volvulusu
      3. boğulmuş yırtıq
      4. divertikulit
      5. adheziyalar və ya qarın boşluğu daxili birləşmələr (adətən əvvəlki cərrahi müdaxilələr nəticəsində əmələ gəlir)
      6. xroniki qəbzlik
      7. bağırsağın prolapsı
    4. Qarın boşluğu daxili iltihablı və infeksion prosesləri:
      1. E.coli 0157:H7
      2. Entamoeba histolitika
      3. Angiostronqilis costarisensis
      4. CMV
      5. Salmonella ileokoliti
      6. Campilobacter enterocolitis
      7. Şistosomiaz
      8. Norovirus infeskyası
    5. Koagulopatik vəziyyətlər (hiperkoaqulyasiya)
      1. Protein C və ya S çatışmazlığı
      2. antitrombin çatışmazlığı
      3. antikardiolipin anticisimcikləri (antifosfolipid anticisimciklər sindromu)
      4. paroksizmal nokturnal (gecə) hemoqlobinuriya
    6. Qan xəstəlikləri:
      1. TTP trombotik trombositopenik purpura
      2. Oraq hüceyrə anemiyası
    7. Yoğun bağırsağın arteriyal perfuziyasının azalması (bağırsaq damarlarında arteriyal təzyiqin <40 mm c.s.-dan aşağı olması onun işemiyasına səbəb olur):
      1. ürək çatışmazlığı
      2. aritmiya
      3. şok (hipovolemik, septik)
      4. travma
      5. partlamış ektopik hamiləlik
    8. Yoğun bağırsağın perfuziyasının pozulması və ya qan təchizatının tamamilə kəsilməsi ilə nəticələnən cərrahi müdaxilələr:
      1. aorto-koronar şuntlama əməliyyatı
      2. aortanin disseksiyası və onun bərpası (abdominal aortanın anevrizmasının partlaması nəticəsində 60%-dək xəstədə işemik kolit əmələ gəlir)
      3. aorto-iliak rekonstruksiyası (travma və ya periferik arteriyal qan dövranın pozulması nəticəsində)
      4. Aşağı çöz (mezenterik) arteriyasının liqasiyası (bağlanması) ilə nəticələnən kolektomiya əməliyyatı
      5. qinekoloji cərrahi əməliyyat

     

    Patoqenez

    Qan dövranı sistemində baş verən müxtəlif pozuntular və ya mezenterik qan dövranında əmələ gələn anatomik və ya funksional pozuntular bağırsağın qan təchizatının pozulmasına səbəb olur ki, bunun nəticəsində onun metabolik ehtiyacları tam ödənilməmiş qalır. Hipoperfuziya nəticəsində bağırsaq divarında dəyişikliklər baş verir ki, bunlar sırasında erkən dəyişiklik kimi selikli qişanın ödemi, selikli və selikaltı qişaya qan sızması baş verir. Əgər qan təchizatı bərpa edilməmiş qalırsa, bu zaman zədələnmiş selikli qişanın soyulması və xoranın əmələ gəlməsi prosesi baş verir. Əgər qan dövranında olan pozğunluq davam edirsə, onda bağırsağın nekrozu, selikli və selikaltı qişanın fibrozu və ya fulminant kolit baş verir.

    Ümumiyyətlə, işemik kolitin ağırlığı və bağırsağa dəymiş zədənin səviyyəsi hipoperfuziyanın (qan təchizatının pozulması) müddəti və toxumanın hipoksiyası dərəcəsi ilə bir başa əlaqələndirilir. 

     

    İşemik kolitin ağırlaşmaları

    İşemik kolit nəticəsində aşağıdakı ağırlaşmalar əmələ gələ bilər:

    • fulminant kolit
    • bağırsaq divarının transmural nekrozu
    • bağırsağın perforasiyası
    • peritonit (15%-dək xəstədə müşahidə edilir)
    • yoğun bağırsağın ileusu
    • xroniki uzun müddətli seqmentli kolit və ya bağırsağın daralması

     

    Kliniki əlamətlər

    İşemik kolitin klinikası ilə daxil olan xəstələrə adətən dərhal başlayan kəskin qarının müvafiq hissəsində lokalizasiya edilən ağrıdan şikayətlənir. Bir çox xəstələr bağırsağın boşaldılmasına ağrılı çağrının olmasından şikayətlənir. Bəzi hallarda xəstələrdə diareya (ishal) müşahidə edilir. İşemiyanın baş verməsindən 12-24 saat ərzində qırmızı və ya tünd qırmızı qanın gəlməsi müşahidə edilə bilər. Əgər yoğun bağırsağın ileusu mövcuddursa, bu zaman xəstələrdə həm də ürək bulanma, qusma, iştahanın itməsi və ya qarının şişməsi də müşahidə edilir.

    Anamnez əldə etdikdə aşağıdakı dərman preparatlarının qəbuluna diqqət yetirilməlidir. Qeyd edilməlidir ki, həmin dərman qruplarına aid olan preparatların qəbulu işemik kolitlə əlaqələndirilə bilər. 

    • diuretiklər və ya hipertoniya xəstəliyinin müalicəsi üçün dərmanlar
    • QSİƏD, məsələn. ibuprofen, indometasin
    • psixotrop preparatlar
    • estroqen
    • kontraseptiv preparatlar.

     

    Eyni zamanda vazopressin, pseudoefedrin, fenilefrin, erqotamin, diqoksin, danazol, sumatriptan, meloksikam və s. preparatlar işemik kolitə səbəb ola bilir.

    Xəstənin keçmiş xəstəlik tarixçəsi və sosial vərdişləri də araşdırılmalıdır. Burada xüsusilə ürək xəstəliyi, yaxınlarda aparılmış ürək-damar cərrahiyyəsi əməliyyatı, diabet və xroniki obstruktiv ağ ciyər xəstəliyinin olmasına diqqət yetirilməlidir. Həmçinin xəstə tərəfindən amfetamin, kokain və qlutaraldeqidin qəbul edilməsi də sual olunmalıdır.

     

    Fiziki müayinə

    Fiziki müayinə zamanı diqqəti çəkən əlamətlər sırasında yüksək hərarət, qarın ağrısı, peritonitin əlamətləri və aşağı qan təzyiqi var. Bir çox hallarda qanlı nəcisin və yalnız qanın bağırsaqdan gəlməsi də müşahidə edilir. Düzdür peritonun qıcıqlanması əlamətləri əsasən bağırsağın perforasiyası və ya qanqrenası zamanı müşahidə edilir.

     

    Diaqnostika

    Kolonoskopiya və ya siqmoidoskopiya işemik kolitin diaqnostikası məqsədilə qızıl standart hesab edilir. Kolonoskopiya bağırsağın selikli qişasının vizual inspeksiyasına, işemiyanın iltihablı bağırsaq xəstəliyindən fərqləndirilməsina, müvafiq sahələrdən biopsiyanın götürülməsinə imkan verir. Sol bağırsaqda baş verməsi ehtimal olunan işemik kolitin diaqnostikası məqsədilə siqmoidoskopiya aparıla bilər. Bariumla imalə işemik kolitin diaqnostikasında istifadə edilmir. USM yoğun bağırsaq və çöz (mezenterik) damarlarının müayinəsi məqsədilə istifadə edilə bilər.

    Kolonoskopiya zamanı aşağıdakı əlamətlər müşahidə edilir:

    1. işemik kolitin erkən mərhələsi və ya mülayim gedişatlı xəstəlik zamanı:
      1. solğun, ödemli selikli qişa
      2. petexiyalar və ya qan sızmalar
      3. bağırsağın selikli qişasının uzunasına iltihabı və ya xoralanması
    2. daha ağır xəstəlik process kolonoskopiyada aşağıdakı əlamətlərlə xarakterizə edilir:
      1. hemorraqik düyünlər
      2. eritematoz selikli qişa
      3. yayılmış xoralar
      4. psevdopoliplər və psevdomembranlar
      5. sianozlu və ya göyərmiş, qaralmış və ya bozarmış selikli qişa
      6. qöy-qara selikli düyünlər adətən qanqrena zamanı müşahidə edilir.

    İşemik kolitin iltihablı bağırsaq xəstəliyindən fərqləndirilməsinə aşağıdakı əlamətlər yardım edə bilər:

    • işemik kolitdə bağırsağın müvafiq seqmentinin cəlb edilməsi müşahidə edilir
    • düz bağırsaq selikli qişasının normal olması

     

    Proqnoz

    İşemik kolit əksər xəstələrdə mülayim keçir və bir çox xəstələrdə 24-48 saat ərzində kəskin işemik kolitin simptomları müalicə və müalicəsiz geri dönməyə başlayır. Xoralı işemik kolit adətən 1-6 ay ərzində tədricən tam aradan qalxır. Lakin qeyd edilməlidir ki, işemik kolit zamanı bağırsağa dəymiş geriyə dönməyən zədə və dəyişikliklər nəticəsində 20%-dək xəstədə xroniki kolit əmələ gəlir. İşemik kolit həmçinin həyata təhlükəli ola bilər. Ümumiyyətlə, araşdırmalar göstərir ki, taxikardiya, xəstəxanaya qəbuldan 24 saat ərzində şok əlamətləri göstərən və endoskopik müayinədə xoralanma əlamətləri müəyyən edilən xəstələrdə proqnoz daha pisdir.

    İşemik kolit səbəbindən cərrahi müdaxiləyə məruz qalan xəstələrdə aşağıdakı risk faktorlar müəyyən edildikdə, onların əməliyyatdan sonra ağırlaşmalar, hətta mortalite faizi daha çox olur. Bu risk faktorlarına əməliyyatdan qabaq xəstədə kəskin böyrək çatışmazlığı, bağırsağın işemiyasının həcmi, qanda laktat turşusunun səviyyəsi, katexolaminlərlə aparılmış terapiyanın müddəti aid edilir. Həmçinin mezenterik aterosklerozdan əziyyət çəkən xəstələrdə mortalitenin faizi çoxdur. Yoğun bağırsağın total işemiyası səbəbindən cərrahi müdaxiləyə məruz qalan xəstələrdə ölüm faizi 75%-ə çatır. Bağırsağın bir seqmentinin işemiyası səbəbindən cərrahi müdaxiləyə məruz qalanlarda isə ölüm faizi 22% təşkil etmişdir.

     

    Müalicə

    Mülayim kliniki əlamətlərlə xarakterizə edilən, habelə perforasiya və ya infarktla müşahidə edilməyən işemik kolitin müalicəsi:

    • gözləyici terapiya
    • sulu pəhriz
    • geniş spektrli antibiotiklər.

    Daha ağır keçən işemik kolitin müalicəsi:

    • xəstəxanaya yatırılma
    • bağırsağın istirahəti və VD məhlullar
    • İleusun aradan qaldırılması üçün nazoqastrik zondun yerləşdirilməsi
    • geniş spektrli antibiotiklər

    İşemik kolit nəticəsində peritonit və ya perforasiya yarandıqda, və ya peritonitin əlamətləri >2 həftə davam edirsə, bağırsağın rezeksiyası tövsiyyə edilir. Ümumiyyətlə, aşağıdakı meyarlar cərrahi müdaxiləyə göstəriş yarada bilər:

    • peritonit əlamətləri (perforasiya, fulminant kolit, qanqrena)
    • davam edən yüksək hərarət və ya sepsis
    • 2 həftədən artıq davam edən simptomlar
    • simptomatik daralma

    Cərrahi müdaxilə tələb olunduqda, daha çox işemiyaya məruz qalmış bütün bağırsağın rezeksiyası həyata keçirilir. Rezeksiya edilmiş bağırsaq dərhal müayinə edilir və normal hüdudların olduğu təsdiqlənir. Adətən bağırsağın proksimal ilməsindən kolostomiya yaradılır, distal hissəsi isə ya selikli fistula kimi dəriyə tikilir ya da Hartman cibi yaradılır.